病因病理

直肠癌发生的原因，到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为可能与食物或遗传有关。最近十多年来，由於工商业的发展，经济繁荣，国民所得大大地提高，以及受到西方文明的影响，常规的生活类型和饮食习惯发生很大的改变。在食物方面，肉类、 蛋白质、脂肪的摄取量提高很多,大肠直肠有明显增加的趋势,叁十几岁就得到肠癌的病人也不少。

遗传方面,直肠癌的家属或癌症家族征候群等,得癌的机会比一般人高。当前虽然 癌症的研究有相当程度的进展,如肿瘤基因及肿瘤抑制基因的发现,但仍有许多 癌化的机转不十分明了。总之,直肠癌的形成是由许多因素造成,绝对不是由单一因素所导致的,而且它是由多种步骤演变而成。

临床表现

早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。

（一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。

（二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。

（三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。

化验检查

（1）肛门指诊 肛指检查简便易行，一般可发现距肛门7—8cm深度的病变。据报道，90％的直肠癌可通过肛指检查而发现。

（2）乙状结肠镜检查 它可以检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠，至少60％的大肠癌可通过此方法检查发现。此法对直肠癌的诊断最有效、最安全、最可靠。

（3）钡剂灌肠、气钡双重对比造影剧院 对直肠中上段癌症的诊断有很大帮助，可以明确诊断，了解肿瘤的形态、长度，对手术前估计也有帮助，但有狭窄时应慎用，以防发生梗阻。

诊断和鉴别

一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为"痢疾"、"内痔"等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。

（一）直肠指检 约90％的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

（二）直肠镜或乙状结肠镜检查 直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

（三）钡剂灌肠、纤维结肠镜检 对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

治疗

直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。

（一）手术治疗 分根治性和姑息性两种。

1．根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群（图27-7）。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。

（1）经腹会阴联合切除（Milesｓ手术）：适用于距肛缘不足7cｍ的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。

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